Žiadosť vyplňte veľkými písmenami.
Žiadosť 
o voľbu poštou voliča, ktorý má trvalý pobyt na území Slovenskej republiky 
a v čase referenda v roku 2023 sa zdržiava mimo jej územia

......................................................................
(adresa obecného /mestského, miestneho/ úradu)
Podľa   § 208 ods. 1   zákona   č. 180/2014 Z. z. o podmienkach výkonu volebného práva a o zmene a doplnení niektorých zákonov v znení neskorších predpisov žiadam o voľbu poštou pre referendum v roku 2023.
Meno:		
Priezvisko:		
Rodné číslo:		
Adresa trvalého pobytu v Slovenskej republike:
Ulica:		
Číslo domu:		
Obec:		
PSČ:		
Adresa miesta pobytu v cudzine (pre zaslanie hlasovacieho lístka a obálok):
Ulica:		
Číslo domu:		
Obec:		
PSČ:		
Štát:		

V				
Dátum:			Podpis: