Ž i a d o s ť 
o jednorazovú dávku v hmotnej núdzi v zmysle zákona č.417/2013 Z.z. o pomoci v hmotnej núdzi

Meno a priezvisko žiadateľa: ................................................................................................................ 
Dátum narodenia: .................................................................................................................................. 
Adresa trvalého pobytu: ........................................................................................................................

Členovia domácnosti: 
Meno a priezvisko			Dátum narodenia			vzťah
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žiadam o poskytnutie finančnej pomoci z nasledovných dôvodov: ...................................................................................................................................................................
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							                podpis žiadateľa

                                                                                          

 Priložiť doklady:

- potvrdenie o výdavkoch súvisiacich s bývaním /nájomné, elektrika, plyn/, 
- potvrdenie o zaplatení poplatku za KO, daň z nehnuteľnosti, poplatok za psa
- potvrdenie Úradu práce, sociálnych vecí a rodiny o poskytovaní dávky v hmotnej núdzi
- potvrdenie o poberaní prídavku na nezaopatrené dieťa
- pokladničné doklady / mimoriadne zvýšené výdavky/